64. MANY MIGHTS AND MAYS

Otydligt tänkt, otydligt beskrivet - eller vad det brukar heta? För er som tycker detta är lika rörigt som jag, rekommenderas en titt på bilderna på Sjukvårdsrådgivningens hemsida, även om det inte alltid hjälpt mig. För min del brukar inlärning ske bäst om jag skriver ned det som ska in i huvudet. Mycket har klarnat de senaste avsnitten, men allt har inte fallit på plats ännu - eventuellt ligger gammal, felaktig information ivägen.

Tänk om jag hade allt detta klart för mig! Då skulle jag kunna lägga fram saker och ting på ett systematiskt och pedagogiskt vis - nu känns det som jag dukar fram ett smörgåsbord, jag inte kommer kunna servera!

Jalla!

Hjärnan och ryggmärgen bildar tillsammans centrala nervsystemet, förkortat CNS. Denna kroppens kommandocentral ger order till nerverna i det perifera nervsystemet, som antingen skickar iväg eller rapporterar tillbaka information. Kommunikation i kroppen kan även ske med hjälp av hormonsystemet som också lyder under CNS, men det systemet är långsammare.

Nervsystemet är uppbyggt dels av cirkus 100 miljarder nervceller, dels av tio gånger så många stödjande celler - gliaceller. Astrocyter är en typ av stjärnformiga gliaceller, som finns i alla delar av det centrala nervsystemet. De bildar ett komplext nätverk i hjärnan, där deras utskott ständigt har kontakt med andra astrocyter och kontrollerar många neurologiska funktioner, bland annat hjärnans förmåga att reparera sig själv. Mikroglia, en annan typ av stödcell, avlägsnar bland annat resterna av döda nervceller och andra gliaceller. De spelar sannolikt också en viktig roll vid inflammatoriska processer i hjärnan.

Forskarna har mer och mer kommit till insikt om att gliaceller är involverade vid ALS. En teori är att de producerar gift som skadar motorneuron eller att de rätt och slätt brister i sitt underhåll på något vis. Väl fungerande gliaceller verkar skydda degenererande motorneuron, medan defekta gliaceller alltså förorsakar motorneuronförfall. Många "mights" och "mays" är det dock i American Science-artikeln, vill jag lova!

Något som skiljer nervcellen från andra celler är, som vi nu alla vet, ett långt axon som leder impulser ut från nervcellen och flera kortare dendriter, som leder impulser in till cellen. Både de långa och korta utskotten är förgrenade, så att de kan ha kontakt med många andra nervceller, muskler eller körtlar. Hos en lång person är de längsta axonen över en meter långa.

Nervceller kan alltså bilda, ta emot och leda impulser. Impulserna är en form av elektriska urladdningar som beror på att natrium- och kaliumjoner snabbt passerar genom cellmembranet. Impulsen sprids sedan i nervcellen och dess utskott. När en impuls når synapsen släpper den iväg en kemisk signalsubstans som påverkar nästa cell. Om cellen då stimuleras uppstår en ny impuls som förs vidare. På så sätt kan en impuls färdas lång väg genom många nervceller innan den slutligen når målet. Ett nätverk bildas genom att en nervcell kan ha kontakt med mer än tusen andra nervceller och själv kontaktas av ytterligare tusen andra celler. Förunderligt att inte mer går snett!

Det är inte alltid som en cell stimuleras av en impuls. Impulsen kan istället hämma cellen, vilket gör att det inte bildas någon ny nervimpuls som kan föras vidare. Det sker alltid ett noga avvägt samspel mellan stimulering och hämning, vilket är en mycket viktigt funktion - annars skulle vi drunkna i impulser!

Varje dag dör ungefär 100 000 nervceller. Bara omogna nervceller - stamceller - kan dela sig. Därför läker nervvävnad dåligt om den skadas.


Nu övergår vi till nerverna, som består av buntar med axon. En del axon omges av isolerande fett - myelin - bildat av speciella gliaceller virade runtom. Myelinet täcker inte hela nervtråden utan det bildas små mellanrum - noder - med en till två millimeters mellanrum - känns som ljusår i sammanhanget! Grövre nervtrådar med så kallad myelinskida, leder impulser snabbare än de tunnare axonen utan myelin. Det beror på att impulsen hoppar mellan noderna och därmed tydligen vinner tid.

Kroppens olika typer av nerver är:

Ryggmärgsnerver, som drabbas vid ALS och vars cellkroppar finns i ryggmärgen. Man har 31-33 par ryggmärgsnerver, till exempel Ischiasnerven som är kroppens största.

Hjärnnerver, som ej påverkas vid ALS, har sina cellkroppar i hjärnan, närmare bestämt i hjärnstammen. Det finns tolv par hjärnnerver, till exempel luktnerven och synnerven, och de är inte viljestyrda.

Andra nerver, som inte heller kan styras av viljan och som vi glatt hoppar över.

Men våra kära övre motorneuron då? De ska ju hålla till i hjärnan! Varför platsar de inte in i ovanstående uppdelning? Silly me! De är ju inte nerver utan nervceller med nervtrådar ned till sina undre kompisar i ryggmärgen, vars axon i sin tur buntar ihop sig till ryggmärgsnerver. Men alltså, det måste betyda att inte alla nervceller ingår i nerver! Om så är fallet, har jag löst en av mina hang-ups!


Redan de gamla grekerna...nej, men redan min KS-neurolog sa i början av min sjukdomskarriär, att forskarna inte ens visste om motorneuron dog utifrån och in eller inifrån och ut. Nu verkar man rätt säker på att axon först påverkas vid trådändarna intill motorändplattan eller synapsen, och att cellkroppen drabbas i andra hand. Forskarna bakom artikeln i American Science slår fast att det inte räcker med att skydda cellkroppen - nya läkemedel måste verka på hela motorneuronen för att vara effektiva.


I artikeln beskrivs också olika molekylära mekanismer som angriper olika delar av motorneuron och nu börjar jag ge upp! Det här är för svårt, jag har problem att fokusera och mitt skrivande riskerar ånyo gå i stå. Jag tragglar dock vidare:

Vid ALS frisläpps vid synapsen ett överflöd av signalsubstansen glutamat, vilket leder till så kallad excitotoxicitet, som är bad news för den här delen av cellen. Detta måste vara känt sedan mitten av 90-talet, tänker jag; medicinen Rilutek som godkändes 1996, riktar nämligen in sig på glutamat. Nähä, den slutsatsen kan inte dras; Rilutek bara förmodas hämma frisättandet av glutamat, vilket eventuellt kan bidra till att skydda cellen från skada - luddigt i vanligt ALS-manér! Redan min KS-läkare sa, att Rilutek förmodligen verkade på något okänt sätt. Han tyckte för övrigt sig märka en förlängd överlevnadstid hos sina patienter efter 1996 - och det med mer än de tre månader, som vanligtvis uppges för Rilutek.

Effekten av excitotoxiciteten förvärras av att glutamat inte transporteras bort i den takt eller utsträckning som sig bör, varför den giftiga glutamatkoncentrationen ökar. Eller är det helt enkelt så att den skadliga koncentrationen enbart beror på brister i logistiken, tänker jag. Bättre att inte tänka själv, det räcker och förslår som det är!


En annan dödlig mekanism siktar in sig på den asymmetriska axonen, som kräver enormt mycket energi för sin fortlevnad. I den långa nervtråden pågår en ständig transport av olika ting med hjälp av ett skovelhjulssystem. Exempelvis energiproducerande mitokondria måste föras från cellkroppen ut till resten av cellen och tillväxtfaktorer - protein som främjar mognad och tillväxt - ska åt andra hållet. Om något i detta transportsystem fallerar, dör cellen.

Här ungefär ger jag upp och ber min ena halvfärdiga assistent-läkare, Karin, ta över. Konceptet att låta någon med undermålig lön, helst betald av någon annan, göra ett jobb man sedan tar åt sig äran och avkastningen av, känns underligt bekant...

Något har jag lärt mig under mitt äktenskap, tänker jag, medan jag fäller permobilen bakåt till viloläge.